2011年10月31日月曜日

前橋レポートの問題点(HI抗体価調査の欠点)

予防接種に否定的な考えをもつ方々の主張でよく聞かれるのが、「自然感染すれば抗体価が上昇し、翌年以降インフルエンザに罹りにくくなる。だから、予防接種などする必要はなく、どんどんインフルエンザに罹ればいい」というものです。果たして、その主張はどの程度実態を表しているのでしょうか。前橋レポートのHI抗体価調査からみてみます。

①HI抗体価によって見た小学校のインフルエンザ流行
前橋レポートでは、前橋市内の非接種校の児童を対象としてHI抗体価の大規模調査をおこないました。

1981 年度から,「指定校」5 校の2 年生約600人を対象に,毎年流行を挾む11 月と5 月に,すなわち6 か月ごとに年2 回の採血を行い,HI 抗体価を測定した。


要するに、予防接種を行わないことで抗体価にどのような変化があらわれるかを調べたのです。前橋レポートの説明でよく使われる、「5年間に及んだ調査」というのはこのHI抗体価調査の部分です。非接種地域と非接種地域との比較は2年間しか行っていないので間違えないように。

調査では、小2児童に対して計10回の採血(注射)が行われました。報告では「採血後のトラブルは一例も認められなかった」となっていますが、小学生に6,000回の注射(採血)を行って1例も副反応など起こらなかったとは、よほど医師の腕が良かったのでしょう。

余談ですが、インフルエンザの予防接種では、採血後2日以内に発熱があった場合など、予防接種との関連性の有無に関わらず、「予防接種後副反応」として報告されます。例えば、接種翌日にたまたま風邪を引いて発熱したようなケースでも、副反応として報告しなければいけません。報告は厚労省がとりまとめHPで公表しています。必要以上に厳格です。もちろん副反応報告があったからといって、予防接種の副作用と因果関係があるわけではありません。

②既往により感染率は明らかに低下する
話が逸れましたが、このように児童たちの犠牲と、関係者の労力、多額の費用をかけておこなった調査の結果とはどのようなものだったのでしょうか。5年の歳月をかけただけあってレポートもかなりのボリュームです。結論を要約すると、大きく2点に別れます。

まず、「いずれの流行においても,前回流行に感染した者の感染率は,しなかった者に比べて明らかに低かった」ということ。一度、インフルエンザに罹患すると翌年以降、感染率が大きく低下し、その効果は数年続くだろうということです。

そして、もうひとつ。「もしも抗体価<16 倍および16 倍の者を抗体を保有しない者,32 倍以上の者を抗体保有者とすれば,欠席率は前者にあっては67.0%,後者では55.5%,発熱率は前者は49.1%にたいして後者は38.0%であった。すなわち,既往があって感染した者の欠席率および発熱率は,既往のない者に比較していずれも約10%低いという結果であった」ということです。

ここで疑問が湧きます。「感染率」明らかに低下するのに、「欠席率・発熱率」既往なしの者と比較して10ポイント程度しか変わらないという結果です。普通に考えれば、「感染率」が明らかに低下しているのであれば、「欠席率」「発熱率」も同様に大きく低下するのではないかと考えますが。

③前橋レポートにおける感染の定義
ポイントは、「感染率」「欠席率・発熱率」とは一致しないという点です。これを理解するには、前橋レポートにおける感染の定義について知っておく必要があります。前橋レポートでは、「感染の有無の判定は既述のごとく,流行前後の抗体価において抗体価が4 倍以上の上昇を見た者を「感染あり」,2 倍以下の者は「感染なし」として集計した」としています。あくまで、抗体価の変化で、感染の有無を判定しているようです。

一般人が「感染が明らかに低かった」と聞くと、インフルエンザに罹って熱や咳などの症状が現れる確率が低下したことを想像しますが、、ここでの「感染」とはあくまで抗体価の上昇を示すもので、「発病」という概念とは異なるようです。ですから、「感染率」が大きく低下するからといって、実際に病気になる確率が大きく低下するわけではありません。結果からは、自然感染により抗体価が上昇しても、「欠席率・発熱率に」は大きな影響を与えていないということがわかったのです。

④感染率が下がっても欠席率・発熱率が下がらない原因
では、なぜ、抗体価からみると、既往によって翌年以降の「感染率」の大きな低下(抗体価の上昇)がおきているのに、「欠席率・発熱率」はさほど下がらないのでしょうか。

考えられる理由は2つです。1つは、HI抗体価の上昇自体がインフルエンザの症状予防にはあまり関係がないかもしれないということ。もう1つは、前橋レポートの「欠席率・発熱率」の定義づけでは、風邪など他の病気も含まれるため、インフルエンザの実態を正確に反映していないのではないかということです。おそらく後者が原因ではないでしょうか。

ちなみに、この調査における欠席者は、「流行期間内に一回でも欠席したことのある者については,インフルエンザにより欠席したものと見なして算出した」となっており、発熱者は「38度以上の発熱」をした者とされています。一般的な風邪や、ノロなど発熱を伴う感染性胃腸炎などでも、すべてインフルエンザ患者とみなされます。

⑤自然罹患より予防接種のほうが効果あり
では、自然罹患によって発病予防効果はどれぐらい上がるのでしょうか。抗体を保有しない者と保有する者とで有効率を計算すると、欠席率では17.2%発熱率では22.6%となります。「小児はインフルエンザに自然に感染することによって,確固とした免疫を身に付けてゆくことが分かった」と結論づける割にはずいぶんと低い数字のような気がします。


効果が低いとされる予防接種と比較してみましょう。両者の定義づけが異なるため正確な比較はできませんが、接種・非接種地域比較の際にでてきた「罹患率」[①37度以上の発熱があって連続2日以上欠席した者、または、②発熱は不明であるが連続3日以上欠席した者]は比較的条件が近いようですから、この数字で比べてみます。

84年度のデータで見ましょう。接種率80%の高崎市についてです。罹患率は、2回接種群38.3%に対して、未接種群53.9%となっていますから、有効率は28.9%です。同様に85年度のデータでは有効率は39.8%です。どうやら自然罹患によってできる免疫よりも予防接種をしたほうが効果があるようです。

なお、ここで計算した予防接種の有効率は、アウトカムに風邪などによる欠席も含めたもので、実際のインフルエンザワクチンの有効率(70-90%といわれています)とは大きく異なりますのでご注意ください。

⑥まとめ
前橋レポートにおけるHI抗体価調査では、自然感染により以後の感染率が大きく低下するとともに、発病率もある程度低下するということがわかりました。しかし、「感染率」とはHI抗体価の上昇を意味し、発病率を大きく下げているわけではないということも明らかになっています。また、ワクチン接種者との比較では、自然感染よりもワクチン接種のほうが発病予防効果が高いということも判明しました。

しかし、レポートではワクチンの有効性について、「欠席者率から見たワクチン有効率はたかだか20~30%であり」と効果について否定的な考えを示しています。一方で、抗体価による「感染率」という指標を使うことで、自然感染による発病予防効果を意図的に高く評価し、「小児はインフルエンザに自然に感染することによって,確固とした免疫を身に付けてゆくことが分かった」と結論付けています。実際には、自然感染による発病予防効果は17%-22%程度で予防接種より低い結果が出ています。

もちろん、自然感染することでインフルエンザに罹りにくくなるであろうことは感覚的にわかります。にもかかわらず、調査における発病予防効果が思ったほど高くなかった理由としては、やはり、前橋レポートにおけるインフルエンザ患者の定義づけに問題があったのだろうということです。

さて、自然罹患により免疫ができるという考えには異論はありませんが、そもそも抗体ができるからといって、重症化しやすい幼少期にわざわざインフルエンザに感染する危険を冒す必要があるのでしょうか。前橋レポートでは、自然感染で抗体ができるので予防接種は不要であると結論づけていますが、幼少期にインフルエンザに罹ることを良しと思っているのでしょうか。予防接種で罹患する確率を下げることができるのであれば、接種すべきだと思いますが。

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